Médicaments qui bloquent les récepteurs d'œstrogènes
Ces médicaments empêchent les œstrogènes de stimuler les cellules cancéreuses en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux des cellules ou en abîmant ces récepteurs.
Il existe deux classes d'anti-œstrogènes, les SERM et les SERD.
Les SERM
- Le tamoxifène (NOLVADEX, TAMOXIFENE)
Ce médicament bloque les récepteurs d'œstrogènes sur les cellules cancéreuses du sein. Il empêche les œstrogènes de se fixer sur les cellules cancéreuses et de stimuler leur développement et leur division. Alors que le tamoxifène agit comme un anti-œstrogène dans les cellules du sein, il agit comme un œstrogène dans d'autres tissus, comme l'utérus et les os. C'est pourquoi on l'appelle SERM (de l'anglais Selective Estrogen Receptor Modulators). Il peut être utilisé pour traiter les femmes atteintes d'un cancer du sein qu’elles soient oui ou non en ménopause.
Le tamoxifène peut être utilisé de plusieurs façons :
• chez les femmes traitées par une chirurgie conservatrice du sein, pour un carcinome canalaire in situ (DCIS) qui est positif pour les récepteurs hormonaux, pendant cinq ans pour diminuer le risque de récidive. Cela réduit également le risque d’avoir un cancer du sein invasif dans les deux seins.
• chez les femmes atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs hormonaux positifs et traitées par chirurgie, pour réduire les risques de récidive et augmenter les chances de survie. Cela peut également réduire le risque de contracter un nouveau cancer dans l’autre sein. Le tamoxifène peut être commencé soit après une intervention chirurgicale (traitement adjuvant), soit avant l'intervention chirurgicale (thérapie néoadjuvante) et est généralement pris pendant 5 à 10 ans. Ce médicament est utilisé principalement pour les femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce et qui ne sont pas encore en ménopause. (Si vous êtes ménopausée, les inhibiteurs de l'aromatase sont généralement utilisés alors).
• chez les femmes atteintes d'un cancer du sein hormonosensible qui s'est propagé à d'autres parties de l'organisme, pour ralentir ou arrêter la croissance du cancer, et même rétrécir certaines tumeurs.
- Le torémifène (FARESTON)
C’est un autre SERM qui fonctionne de manière similaire, mais il est moins utilisé et n'est approuvé que pour le traitement du cancer du sein métastatique chez les femmes ménopausées. Il est peu probable qu'il soit efficace si le tamoxifène a déjà été utilisé et a cessé d’être efficace.
Ces médicaments sont des comprimés, pris par voie orale.
Les effets indésirables des SERM
Les effets secondaires sont :
- des bouffées de chaleur ;
- une prise de poids ;
- un dérèglement du cycle menstruel ;
- des kystes de l'ovaire bénins ;
- une augmentation de fréquence des anomalies de l’endomètre (polypes, cancers,..) ;
- une sécheresse vaginale ;
- des pertes vaginales ;
- une augmentation du risque de cancer utérin ;
- une réduction de la densité osseuse (chez la femme non-ménopausée) ;
- une augmentation de la solidité osseuse (chez la femme ménopausée) ;
- la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins (rare) ;
- des anomalies au niveau du foie (rare) ;
- des complications oculaires (rare) ;
- des malformations fœtales (rare) ;
- des douleurs articulaires (rare).
Les SERD
Le Fulvestrant est un médicament qui endommage les récepteurs hormonaux des cellules et empêchent de cette façon les œstrogènes d'exercer leur effet sur les cellules cancéreuses.
C'est pourquoi on l'appelle SERD (de l'anglais Selective Estrogen Receptor Degraders). Il agit comme un anti-œstrogène dans tout le corps. Le Fulvestrant n’est actuellement uniquement approuvé pour une utilisation chez les femmes ménopausées.
Le Fulvestrant est administré :
- seul pour traiter un cancer du sein avancé qui n'a pas été traité par une autre hormonothérapie
- seul pour traiter un cancer du sein avancé après échappement thérapeutique aux autres médicaments hormonaux (comme le tamoxifène et souvent un inhibiteur de l'aromatase)
- en combinaison avec un inhibiteur de la CDK 4/6 ou un inhibiteur de la PI3K pour traiter les métastases du cancer du sein en cas de résistance au traitement hormonal initial ou après d'autres traitements hormonaux.
Elle est administrée par injection intramusculaire. Pendant le premier mois, les injections sont administrées à deux semaines d'intervalle. Ensuite, ils sont donnés une fois par mois.
Les effets indésirables des SERD
Parmi les effets secondaires courants à court terme, on peut citer
- Bouffées de chaleur et/ou sueurs nocturnes
- Maux de tête
- Légères nausées
- Douleur osseuse
- Douleur au point d'injection.
Les traitements qui diminuent le taux d'œstrogènes
Certains traitements hormonaux agissent en abaissant les niveaux d'œstrogènes. Parce que les œstrogènes stimulent la croissance des cancers du sein à récepteurs hormonaux positifs, ce qui réduit le taux d'œstrogènes peut contribuer à ralentir la croissance du cancer ou à empêcher sa récidive.
Les inhibiteurs de l'aromatase (IA)
De quoi s'agît-il ?
Les inhibiteurs de l'aromatase appelés aussi anti-aromatases sont des médicaments qui entrent en compétition avec l'aromatase, une enzyme qui permet à l'organisme de continuer à produire des œstrogènes par transformation des androgènes chez la femme ménopausée.
Avant la ménopause, la majorité des œstrogènes est produite par les ovaires. Lorsque les ovaires ne fonctionnent plus, peu importe que l’arrêt soit lié à la ménopause ou à un traitement médicamenteux, une faible production d’œstrogènes est assurée dans les tissus gras par une enzyme appelée aromatase. Les inhibiteurs de l’aromatase empêchent l’enzyme de produire des œstrogènes. Ces traitements peuvent être très utiles lorsque la patiente est ménopausée ou en association avec une suppression ovarienne.
Quel traitement ?
Les IA les plus utilisés dans le traitement du cancer du sein sont :
- Letrozole (FEMARA)
- Anastrozole (ARIMIDEX)
- Exémestane (AROMASINE)
Ces médicaments sont prescrits sous forme de comprimés à raison d'un par jour. Ils peuvent être utilisés en traitement adjuvant du cancer du sein :
- seuls pendant cinq ans ;
- ou pendant deux ans, suivis par un traitement par tamoxifène (pour une durée totale de cinq ans)
Voici des plans de traitement :
- Tamoxifène pendant 2 à 3 ans, suivi d'une IA pour compléter 5 à 10 ans de traitement
- Une IA pendant 2 à 3 ans, suivie d'un traitement au tamoxifène pour une durée totale de 5 ans
- Tamoxifène pendant 5 ans, suivi d'une IA pendant 5 ans
- Une IA pendant 5 à 10 ans
- Pour les femmes qui ne supportent pas les IA, le tamoxifène pendant 5 à 10 ans est une option possible
Pour la plupart des femmes ménopausées dont les cancers sont positifs aux récepteurs hormonaux, la plupart des médecins recommandent de prendre une IA à un moment donné au cours du traitement adjuvant.
Si vous avez un cancer du sein à un stade précoce et que vous n'êtes pas ménopausée au moment du diagnostic, votre médecin pourrait vous recommander de prendre d'abord du tamoxifène, puis une fois en ménopause pendant le traitement, de prendre alors une IA. Une autre option est la prise d'un médicament appelé analogue de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH), qui éteint les ovaires, en même temps qu'une IA. Une IA ne doit pas être prise seule pour le traitement d’un cancer du sein chez les femmes préménopausées, car il peut augmenter le taux d'hormones.
Si le cancer revient ou s'est propagé : les IA peuvent également être utilisées pour traiter les cancers du sein hormonosensibles de stade plus avancé en particulier chez les femmes ménopausées. Ils sont souvent utilisés aussi longtemps qu'elles sont efficaces
Les effets secondaires
Les IA ont tendance à avoir moins d'effets secondaires graves que le tamoxifène. Ils ne sont pas à l’origine de cancers de l'utérus et ne forment que très rarement des caillots sanguins. Ils peuvent toutefois provoquer des douleurs musculaires et des raideurs et/ou douleurs articulaires (au niveau des poignets surtout). Les douleurs articulaires peuvent être similaires à la sensation d'avoir de l'arthrite dans plusieurs articulations différentes en même temps. Le changement d’IA peut améliorer cet effet secondaire, mais elle conduit certaines femmes à arrêter le traitement. Si tel est le cas, la plupart des médecins recommandent d'utiliser le tamoxifène pour compléter 5 à 10 ans de traitement hormonal.
Parce que les IA réduisent considérablement le niveau d'œstrogènes chez les femmes après la ménopause, elles peuvent provoquent également une diminution de la densité minérale osseuse, entraînant parfois une ostéoporose et même des fractures. C'est la raison pour laquelle, avant le début du traitement, une ostéodensitométrie osseuse est effectuée chez les femmes atteintes ou à risque d'ostéoporose. Cet examen permet d'évaluer la densité osseuse de départ et d'apprécier le risque de fracture. C'est l'évaluation de la balance bénéfice/risque qui oriente le choix d'un traitement par anti-aromatases. Si des anti-aromatases sont prescrits, une surveillance par ostéodensitométrie est réalisée à intervalles réguliers et un traitement est mis en route si besoin, tels que les bisphosphonates (acide zolédronique par exemple) ou le dénosumab (PROLIA), pour renforcer vos os.
Les autres effets secondaires incluent des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et une fatigue.
La suppression de l’activité des ovaires
Pour les femmes pré-ménopausées, l'ablation ou la suppression de l’activité des ovaires qui sont la principale source d'œstrogènes, les rend effectivement ménopausées. Cela peut permettre de recourir à d'autres hormonothérapies, comme les IA.
Il existe plusieurs façons d'enlever ou d’inhiber l’activité des ovaires afin de traiter le cancer du sein :
- L'ovariectomie
- Les analogues de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH)
- Les médicaments de chimiothérapie
L'ovariectomie
Cette intervention chirurgicale vise à enlever les ovaires. L’ablation des ovaires est le plus souvent réalisée par cœlioscopie mais peut aussi l’être par laparotomie (ouverture au niveau du ventre). Les effets de la chirurgie sont immédiats, la production des œstrogènes est instantanément supprimée. A partir du moment où les ovaires sont enlevés par la chirurgie, une femme entre en ménopause prématurément et de façon irréversible. Les symptômes de la ménopause tendent à être plus intenses dans cette situation que si la ménopause s’était installée naturellement ou avait été provoquée par des médicaments.
Les analogues de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH)
Ces médicaments sont utilisés plus souvent que l'ovariectomie. Ils arrêtent le signal que le corps envoie aux ovaires pour fabriquer des œstrogènes, ce qui provoque une ménopause temporaire. Les médicaments de la LHRH utilisés sont la goséréline (ZOLADEX) et la leuproréline (ENANATONE). Ils peuvent être utilisés seul ou avec d'autres médicaments hormonaux (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase, fulvestrant) comme chez les femmes pré-ménopausées.
Les médicaments de chimiothérapie
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent endommager les ovaires des femmes préménopausées qui ne fabriquent plus d'œstrogènes. La fonction ovarienne peut revenir des mois ou des années plus tard chez certaines femmes, mais chez d'autres, les dommages aux ovaires sont permanents et conduisent à la ménopause.
Toutes ces méthodes peuvent provoquer des symptômes de la ménopause, y compris des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes, de la sécheresse vaginale et des sauts d'humeur. Une prise de poids, des difficultés à dormir et une diminution du désir sexuel peuvent également survenir.
La contraception
Si vous n'êtes pas ménopausée, il est vivement recommandé d'utiliser un contraceptif pendant ou juste après une hormonothérapie par anti-œstrogènes.
Un moyen de contraception mécanique après un cancer
La contraception orale, le port d'un stérilet hormonal, les implants ou anneaux vaginaux sont cependant contre-indiqués chez les femmes ayant un cancer du sein. Il est donc nécessaire d'opter pour des moyens de contraception mécaniques, comme le stérilet au cuivre, le préservatif, les ovules ou les gels spermicides. Votre gynécologue ou votre médecin traitant vous aident à choisir la méthode qui vous convient le mieux.
Grossesse après une hormonothérapie
Sur un plan théorique, il n'y a pas de contre-indication à démarrer une grossesse après la fin d'une hormonothérapie. Les médecins conseillent toutefois d'attendre un certain temps après la fin du traitement afin d'éviter une grossesse lors d'une récidive précoce si elle a lieu.
Si vous avez un projet de grossesse avant de commencer le traitement, un entretien entre l'oncologue, vous et votre conjoint, permet une information éclairée, pouvant amener à une adaptation du type d'hormonothérapie utilisé.
En prenant comme exemple le tamoxifène : malgré les perturbations du cycle menstruel engendrées par ce médicament, une grossesse est possible pendant le traitement. Le tamoxifène n'est pas un contraceptif, puisqu'il ne bloque pas l'action des ovaires. Il peut au contraire stimuler les ovulations. En plus le tamoxifène est tératogène, c'est-à-dire qu'il peut avoir des effets toxiques sur l'embryon en cas de grossesse. Une grossesse est pour cette raison contre-indiquée pendant le traitement.
Attention aux risques d'interactions médicamenteuses
Certaines molécules prises ensemble peuvent entraîner ce que l'on appelle des interactions médicamenteuses. C'est pourquoi vous devez informer le médecin qui vous accompagne au sujet de l'ensemble des traitements que vous prenez.
De façon générale, il est recommandé de toujours demander l'avis du médecin ou du pharmacien avant d'utiliser un nouveau médicament.
