Le cancer du poumon suspecté sur une radiographie standard est mieux précisé par un scanner thoracique avec injection de produit de contraste. Il donne des informations sur la taille, la localisation, sur un éventuel envahissement de structures voisines, sur l’atteinte ou non des ganglions et l’accessibilité au bronchofibroscope.

Cet examen étudie l’activité biologique du corps entier en dehors du crâne après l’injection d’un traceur radioactif qui se fixe là où l’activité est la plus intense, ce qui est le cas des cancers. Il se fixe sur la tumeur, mais également sur les ganglions envahis et les métastases (osseuses, hépatiques, surrénaliennes…).

Cet examen recherchera d’éventuelles métastases à ce niveau.

Le médecin recourt à cet examen pour, d’une part, obtenir un diagnostic histologique précis du type de la tumeur et pour rechercher une éventuelle mutation EGFR ou un réarrangement ALK qui influencent le traitement lorsqu’ils sont mis en évidence. Actuellement, il faut aussi systématiquement rechercher pour la même raison l’expression PDL1 de la tumeur. Cet examen précise en outre le degré d’extension de la tumeur dans les bronches qui est souvent sous-estimé par l’imagerie.

Le bronchofibroscope est un appareil souple, de petit diamètre, qui est introduit après une anesthésie locale et prémédication, par une narine jusqu’au niveau des cordes vocales pour passer entre elles dans la trachée. Il permet de visualiser tout l’arbre bronchique qui est systématiquement exploré.

Un cancer peut se présenter sous la forme d’un bourgeon obstruant partiellement ou totalement une bronche, sous la forme d’un rétrécissement régulier ou irrégulier ou sous la forme d’un envahissement de la muqueuse.

En cas de ganglion suspect sur le scanner ou le Pet-scanner le long de la trachée ou des grosses bronches, il faut, pour préciser le stade du cancer, réaliser cet examen sous anesthésie générale et pratiquer des ponctions transbronchiques à la recherche de cellules malignes. En cas de résultat positif, on ne pourra pas envisager de traitement chirurgical. Rarement lorsqu’on n’arrive pas à accéder au ganglion, il faudra envisager une médiastinoscopie chirurgicale.

Elle est réalisée après anesthésie locale sous contrôle scannographique en cas de lésion tumorale suspecte périphérique à l’aide d’une aiguille.

Il est important de pratiquer des explorations fonctionnelles respiratoires complètes (bodyplethysmographie) afin de juger de l’éventuelle opérabilité d’une tumeur cancéreuse et afin de renseigner le chirurgien sur les limites admissibles d’une éventuelle résection chirurgicale. Dans ce contexte, la réalisation d’un ergospiromètre qui est un test à l’effort à la fois respiratoire et cardiaque sur bicyclette permet d’explorer les réserves fonctionnelles du patient. Ce bilan est finalement complété par une scintigraphie pulmonaire qui explore la ventilation et la perfusion des différents territoires pulmonaires.

Elle doit toujours être pratiquée lorsqu’elle est possible, en fonction du stade de la maladie, de la fonction respiratoire et en absence de comorbidités sévères.

Actuellement, la chirurgie vidéo-assistée est devenue la voie d’abord de référence pour les ablations type lobectomie (ablation d’un lobe pulmonaire) associée à un curage ganglionnaire complet. Ceci permet d’enlever la totalité de la tumeur et de vérifier que les ganglions ne sont pas encore atteints par le cancer. Cette chirurgie est beaucoup moins traumatisante que la thoracotomie classique. En effet, le chirurgien ne pratique que deux petites incisions thoraciques entre les côtes par lesquelles il introduit les instruments et la caméra. Le retour à domicile du patient peut se faire au bout de six jours. En fonction du stade de la maladie, la chirurgie peut être associée à la chimio- et radiothérapie, mais les meilleurs résultats sont obtenus lorsqu’on a besoin de recourir uniquement à la chirurgie. Celle-ci doit être pratiquée par un chirurgien thoracique ayant une grande expérience de cette technique. Signalons que depuis peu, une nouvelle technique venue de Chine, et déjà appliquée par un centre médico-thoracique au Luxembourg, permet de réaliser ce type d’intervention avec une seule incision pour introduire tous les instruments (Vats Uniportal).

Elle garde une grande place dans le traitement du cancer pulmonaire et peut être associée à la chirurgie et à la radiothérapie. Actuellement, on emploie surtout le Cisplatin associé au Pemetrexed ou au Paclitaxel pendant quatre cures espacées de trois semaines. En cas de réponse incomplète, un traitement de maintenance à base d’un seul médicament peut être proposé dans le but de contrôler la maladie le plus longtemps possible. La chimiothérapie est indiquée dans les cancers localement avancés inopérables souvent en association avec la radiothérapie ou lorsque la maladie est métastatique. Les nausées et les vomissements sont les effets secondaires les plus fréquents. Ils sont souvent prévenus par la prescription d’antiémétiques. Par ailleurs, une chute des globules rouges et ou blancs peut survenir. En cas d’infection, il faut souvent hospitaliser les patients. Enfin une chute des cheveux est possible.

Le plus souvent combinée à la chimiothérapie elle garde une place importante dans le cas de cancers localement avancés. Depuis plusieurs années on utilise la radiothérapie stéréotaxique robotisée par Cyberknife qui est une radiothérapie très focalisée ne nécessitant que quelques séances, indiquée dans les cancers périphériques de petite taille, mais ne pouvant être opérés en raison de contre-indications respiratoires ou extra-respiratoires (terrain, refus de la chirurgie). Ce traitement précédé de la mise en place de repères (clips) au niveau de la tumeur sous contrôle radiologique peut entraîner des survies à long terme. La radiothérapie peut enfin être utilisée pour combattre des douleurs liées à l’envahissement de la paroi thoracique par le cancer.

Grâce à la découverte d’altérations moléculaires tumorales concernant la mutation de gènes (EGFR, Kras, HER2, BRAF) ou des réarrangements (ALK, Ros1, Met) de nouveaux médicaments ont été développés. Ces anomalies doivent être systématiquement recherchées par le Laboratoire National de la Santé lorsque le diagnostic histologique d’adénocarcinome a été posé. En effet, nous disposons actuellement de médicaments qui inhibent la tyrosinekinase de l’EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib) et qui ont démontré des taux de survie prolongés par rapport à la chimiothérapie dans les adénocarcinomes métastatiques. En cas de réarrangement de gène, on utilise le crizotinib. En cas d’altération du gène BRAF (mutation V600 E), on peut prescrire depuis quelques mois soit le dabrafenib, soit le trametinib. Ces médicaments sont mieux supportés que la chimiothérapie. Les effets secondaires principaux sont de l’acné et des problèmes digestifs bien gérables par un traitement adapté.

Alors qu’elle était longtemps décevante dans le cancer du poumon, l’immunothérapie a fait de grands progrès avec le développement d’inhibiteurs des check-points. Ces médicaments suppriment en quelque sorte le blocage par la tumeur de l’activité des lymphocytes. Si la tumeur exprime PDL1, la durée de survie des cancers non à petites cellules métastatiques a été de 51 % à deux ans avec le pembrolizumab contre 34 % avec la chimiothérapie comme l’a montré une étude récente de sorte que ce traitement est actuellement préconisé en première ligne dans ce stade d’autant plus qu’il est mieux supporté. On a actuellement appris à bien contrôler les effets secondaires au niveau de la peau, du foie et du poumon. Récemment, c’est l’atezolizumab qui vient de compléter cette nouvelle classe de médicaments fort prometteuse.

En cas d’obstruction importante de la trachée ou d’une grosse bronche par la tumeur, il faut parfois pratiquer une résection endobronchique soit par électrocoagulation au plasma d’argon ou au laser afin d’améliorer les difficultés respiratoires. Parfois, la mise en place d’un stent (prothèse) est nécessaire. En cas de pleurésie (liquide dans l’enveloppe qui entoure le poumon) il faut évacuer le liquide par une ponction. Le sevrage tabagique fait partie du traitement du cancer du poumon car le tabagisme augmente le risque de complication des traitements et le risque d’un second cancer.

Malgré tous les efforts thérapeutiques, la maladie évolue souvent et est caractérisée par une importante baisse de l’état général, et des douleurs. Il faut alors recourir à des traitements antalgiques capables de contrôler de manière efficace les symptômes, notamment aux morphiniques. Ce traitement doit bien être adapté afin que le patient soit soulagé au maximum. Une aide psychologique est indispensable pour le patient et souvent sa famille. Enfin, il appartient au médecin de renseigner la famille durant les différentes étapes de la maladie.

Le patient sous traitement doit pouvoir s’adresser à tout moment au service de pneumologie spécialisé en cas de complication ou d’effets secondaires du traitement pour prise en charge rapide.