Die Behandlung von Schilddrüsenkrebs

Die Behandlung der meisten Schilddrüsenkarzinome besteht in der Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie). Allerdings können kleine Tumoren, die sich nicht über die Schilddrüse hinaus ausgebreitet haben, auch behandelt werden, indem nur der Schilddrüsenlappen entfernt wird, der den Tumor enthält (Hemithyreoidektomie oder Lobektomie der Schilddrüse). Wenn die Lymphknoten vergrößert sind oder Anzeichen für eine Ausbreitung des Krebses aufweisen, werden sie ebenfalls entfernt.

Aktuelle Studien konnten zeigen, dass Personen mit mikropapillären Karzinomen (sehr kleine Schilddrüsentumoren) sich dafür entscheiden können, die Krebserkrankung routinemäßig per Ultraschall überwachen zu lassen, statt sich sofort einer Operation zu unterziehen, ohne damit ein Risiko einzugehen.

Auch bei nicht vergrößerten Lymphknoten wird bisweilen zu einer zervikalen Lymphknotenentfernung (operative Entfernung der Lymphknoten neben der Schilddrüse) im Zuge der Schilddrüsenentfernung geraten. Es besteht zwar kein Nachweis dafür, dass diese Operation das Überleben verbessert, aber sie könnte das Risiko eines Rückfalls verringern. Da im Falle einer Lymphknotenausräumung überprüft werden kann, ob die Lymphknoten befallen sind, erleichtert diese Operation auch die genaue Bestimmung des Krebsstadiums. Wenn sich der Krebs auf weitere Lymphknoten ausgebreitet hat, werden die Lymphknoten am Hals häufig in größerem Umfang entfernt.

Die Behandlung nach der Operation hängt vom Krebsstadium ab:

• Manchmal erfolgt nach der Thyreoidektomie zwar auch bei Krebserkrankungen in einem frühen Stadium (T1 oder T2) eine Radiojodtherapie, doch die Chancen auf eine vollständige Heilung sind ausgezeichnet. Ein eventuelles Rezidiv kann per Radiojodtherapie behandelt werden.
• Bei einem fortgeschrittenen Karzinom (Tumoren in Stadium T3 oder T4), das bereits die Lymphknoten oder entfernte Organe befallen hat, erfolgt häufig eine Radiojodtherapie. Fernmetastasen, bei denen die Radiojodtherapie nicht wirksam ist, müssen unter Umständen per externer Strahlentherapie, zielgerichteter Therapie oder Chemotherapie behandelt werden.

Menschen, die nach einer Thyreoidektomie keine Schilddrüse mehr haben, müssen ihr Leben lang Schilddrüsenhormone in Tablettenform (Levothyroxin) einnehmen. Sofern eine Radiojodtherapie geplant ist, kann der Beginn der Hormonbehandlung bis zum Ende der Therapie verschoben werden (im Allgemeinen rund 6 bis 12 Wochen nach der Operation). 

Rezidivierender Krebs: Die Behandlung eines Rezidivs hängt im Wesentlichen davon ab, wo der Krebs sich angesiedelt hat, wobei jedoch auch noch andere Faktoren von Bedeutung sein können. Das Rezidiv kann durch Blutuntersuchungen oder bildgebende Untersuchungen wie Ultraschall oder Radiojodszintigrafie entdeckt werden. Befindet sich der Tumor im Hals, wird eine per Ultraschall kontrollierte Biopsie vorgenommen, um zu überprüfen, ob es sich tatsächlich um eine bösartige Geschwulst handelt. Falls der Tumor resektabel, also entfernbar, erscheint, ist die Behandlung der Wahl häufig eine Operation. Wird der Tumor bei einer Radiojodszintigrafie sichtbar, ist die Radiojodtherapie – mit oder ohne Operation – eine Option. Wenn der Tumor bei der Radiojodszintigrafie nicht sichtbar, bei anderen bildgebenden Untersuchungen (wie MRT oder PET-Scan) jedoch erkennbar ist, ist eine externe Strahlentherapie möglich.

Zielgerichtete Therapien mit Lenvatinib (LENVIMA) oder Sorafenib (NEXAVAR) sind eine Option, wenn der Krebs in verschiedene Organe gestreut hat und die anderen Behandlungen keine Wirkung zeigen. Wenn diese Medikamente nicht mehr wirken, ist unter Umständen eine Behandlung mit Cabozantinib (CABOMETYX) möglich. Es gibt noch weitere zielgerichtete Therapien, die für eine Behandlung geeignet sein können, insbesondere, wenn die Krebszellen Mutationen in bestimmten Genen aufweisen (z.B. im RET-Gen oder im NTRK-Gen).

Es ist nicht immer möglich, nach der Feinnadelbiopsie eindeutig einen follikulären Schilddrüsenkrebs zu diagnostizieren. Der nächste Schritt ist normalerweise ein chirurgischer Eingriff, bei dem die Hälfte der Schilddrüse entfernt wird, in der der Tumor sich befindet (Hemithyreoidektomie oder Lobektomie der Schilddrüse).

Stellt sich dann heraus, dass es sich um ein follikuläres Karzinom handelt, ist im Allgemeinen eine weitere Operation notwendig, bei der der Rest der Schilddrüse entfernt wird. Will die betroffene Person nicht mehr als eine Operation auf sich nehmen, kann die Schilddrüse bereits bei der ersten Operation vollständig chirurgisch entfernt werden.

Auch die Diagnose des Hürthle-Zell-Karzinoms auf Basis einer Feinnadelbiopsie kann sich als schwierig erweisen. Bei Verdacht auf ein Hürthle-Zell-Karzinom wird normalerweise eine Hemithyreoidektomie, eine halbseitige Entfernung der Schilddrüse, vorgenommen. Bestätigt sich der Verdacht, wird die restliche Schilddrüse entfernt. Es kann auch bereits im ersten Schritt eine vollständige Thyreoidektomie erfolgen, wenn es Anzeichen dafür gibt, dass der Krebs gestreut hat, oder wenn der Patient weitere chirurgische Eingriffe zu einem späteren Zeitpunkt vermeiden möchte.

Wie beim papillären Karzinom werden normalerweise bestimmte Lymphknoten entfernt und untersucht. Hat der Krebs die Lymphknoten bereits befallen, können die Halslymphknoten operativ entfernt werden. Wegen der Entfernung der Schilddrüse müssen die Betroffenen außerdem eine Hormontherapie beginnen, wobei damit oft nicht sofort gestartet wird.

Nach der Operation erfolgt im Allgemeinen eine Radiojodszintigrafie, um festzustellen, ob es noch Bereiche gibt, die Jod speichern. Wenn bei der Szintigrafie Jod in den benachbarten Lymphknoten und in entfernten Organen entdeckt wird, ist eine Behandlung der betroffenen Bereiche mit radioaktivem Jod möglich. Bei Karzinomen, die kein Jod speichern, kann eine externe Strahlentherapie erfolgen, um den Tumor zu behandeln oder zu verhindern, dass er im Hals zurückkehrt.

Karzinome, die in entfernte Organe wie Lunge oder Leber gestreut haben, müssen, sofern sie nicht auf eine Radiojodtherapie ansprechen, unter Umständen per externer Strahlentherapie oder zielgerichteter Therapie, z.B. mit Lenvatinib (LENVIMA) oder Sorafenib (NEXAVAR), behandelt werden. Es können auch andere zielgerichtete Therapien erfolgen, insbesondere, wenn die Krebszellen Mutationen in bestimmten Genen (etwa RET- oder NTRK-Gen) aufweisen.

Rezidivierender Krebs: Die Behandlung eines Karzinoms, das nach einer ersten Behandlung wieder auftritt, hängt davon ab, wo der Tumor sich angesiedelt hat, wobei noch weitere Faktoren von Bedeutung sein können. Das Rezidiv kann per Blutuntersuchung oder bildgebender Untersuchung wie Ultraschall oder Radiojodszintigrafie entdeckt werden.

Kehrt der Tumor im Hals zurück, wird zunächst eine ultraschallgesteuerte Biopsie durchgeführt, um festzustellen, es er tatsächlich bösartig ist. Erscheint der Tumor resektabel, wird häufig operiert. Wird der Tumor bei einer Radiojodszintigrafie entdeckt (was bedeutet, dass die Zellen Jod speichern), kann eine Radiojodtherapie – mit oder ohne vorangehende Operation – erfolgen. Ist der Krebs bei der Radiojodszintigrafie nicht zu sehen, wird jedoch bei anderen bildgebenden Untersuchungen entdeckt (z.B. MRT oder PET-Scan), ist eine externe Strahlentherapie eine Option.

Zielgerichtete Therapien mit Lenvatinib (LENVIMA) oder Sorafenib (NEXAVAR) sind dann eine Option, wenn der Krebs in verschiedene Organe gestreut hat und die Radiojodtherapie nicht wirksam war. Wirken diese Medikamente nicht mehr, ist unter Umständen eine Behandlung mit Cabozantinib (CABOMATYX) möglich. Es gibt noch weitere zielgerichtete Therapien, die für eine Behandlung geeignet sein können, insbesondere, wenn die Krebszellen Mutationen in bestimmten Genen aufweisen (z.B. im RET-Gen oder im NTRK-Gen). Auch eine Chemotherapie kann eine Option sein.

Bei Vorliegen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) wird von ärztlicher Seite zu weiteren Untersuchungen geraten, um eventuell weitere Tumoren aufzuspüren, die man üblicherweise bei Personen mit MEN-2-Syndromen beobachtet (siehe Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs), etwa Phäochromozytome und Nebenschilddrüsentumoren. Insbesondere die frühzeitige Entdeckung von Phäochromozytomen ist sehr wichtig, da Anästhesie und Operation bei diesen Tumoren sehr gefährlich sein können.

Stadium I und II: Bei einem MTC ist die Thyreoidektomie die Therapie der Wahl und ermöglicht bei Erkrankungen in Stadium I oder II häufig eine Heilung. Meist werden auch die benachbarten Lymphknoten entfernt. Auf die Entfernung der Schilddrüse folgt eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen. Im Fall des MTC zielt die Hormontherapie darauf ab, die Betroffenen mit ausreichend Schilddrüsenhormonen zu versorgen, sodass sie gesund bleiben, doch sie reduziert nicht das Risiko für ein Rezidiv, also ein Zurückkehren des Krebses. Da die Zellen des MTC kein radioaktives Jod speichern, spielt die Radiojodtherapie für die Behandlung des MTC keine Rolle.

Stadium III und IV: Die Operation ist identisch mit der bei Stadium I und II (und erfolgt im Allgemeinen nach den Früherkennungsuntersuchungen auf das MEN-2-Syndrom und Phäochromozytome). An die Entfernung der Schilddrüse schließt sich eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen an. Hat der Tumor sich bereits massiv in benachbartes Gewebe ausgebreitet oder kann nicht vollständig entfernt werden, kann nach der Operation eine externe Strahlentherapie erfolgen, um das Risiko für ein Rezidiv im Hals zu senken.

Zur Behandlung von Fernmetastasen kommen zunächst eine Operation, eine Strahlentherapie oder vergleichbare Therapien infrage. Darüber hinaus kann eine zielgerichtete Therapie mit Vandetanib (CAPRELSA) oder Cabozantinib versucht werden. Es gibt noch weitere zielgerichtete Therapien, die für eine Behandlung geeignet sein können, insbesondere, wenn die Krebszellen Mutationen in bestimmten Genen aufweisen (z.B. im RET- oder NTRK-Gen). Auch eine Chemotherapie kann eine Option sein.

Rezidivierender Krebs: Wenn der Krebs im Hals oder anderswo zurückkehrt, kann eine Operation, eine externe Strahlentherapie, eine zielgerichtete Therapie mit Medikamenten wie Vandetanib oder Cabozantinib oder eine Chemotherapie nötig sein. Eine weitere Option sind eventuell auch klinische Versuche mit neuen Therapien.

Gentests beim medullären Schilddrüsenkarzinom: Wenn man bei Ihnen – auch als erstes Familienmitglied überhaupt – ein MTC diagnostiziert, sollten Sie Ihren Arzt bitten, einen Gentest zu veranlassen. Mithilfe von Gentests lässt sich feststellen, ob in Ihren Zellen Mutationen im RET-Gen vorliegen, die charakteristisch für Personen sind, bei denen eine familiäre Vorbelastung und MEN-2-Syndrome bestehen.

Liegt bei Ihnen derartige Mutation vor, sollten Ihre nächsten Verwandten (Kinder, Geschwister und Eltern) ebenfalls getestet werden. Da beinahe alle Kinder und Erwachsenen, die diese Genmutationen tragen, in der Zukunft an einem MTC erkranken, ist sich die medizinische Fachwelt weitgehend einig, dass jede Person mit einer Mutation im RET-Gen sich zur Vorbeugung eines MTC kurz nach Erhalt des Testergebnisses einer Schilddrüsenentfernung unterziehen sollte. Das gilt auch für Kinder, denn bestimmte erbliche Formen des MTC treten bei Kindern und jungen Heranwachsenden auf. Eine vollständige Thyreoidektomie kann diesen Krebs bei Personen mit Mutationen im RET-Gen, die noch nicht erkrankt sind, verhindern. Nach der Operation müssen sie ihr Leben lang Schilddrüsenhormone einnehmen.

Da dieser Krebs zum Zeitpunkt der Diagnose normalerweise schon gestreut hat, ist eine Operation als Behandlung meist nicht sinnvoll. Beschränkt sich der Krebs auf den Bereich rund um die Schilddrüse – was selten vorkommt –, können die gesamte Schilddrüse sowie die benachbarten Lymphknoten entfernt werden. Ziel der Operation ist es dann, möglichst viel von dem Tumor im Halsbereich zu entfernen, sodass im Idealfall keine Krebszellen zurückbleiben. Angesichts dessen, wie ein anaplastisches Karzinom sich ausbreitet, ist das häufig schwierig, wenn nicht gar unmöglich.

Eine Radiojodtherapie ist keine Behandlungsoption, weil sie bei diesem Krebs nicht wirksam ist.

Eine externe Strahlentherapie kommt allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie infrage,

• damit der Tumor vor der Operation kleiner wird und so die Chancen, ihn vollständig zu entfernen, steigen;
• um den Krebs nach der Operation möglichst zu kontrollieren;
• wenn der Tumor zu groß oder weitreichend ist, um operativ behandelt zu werden.

Wenn der Tumor die Atmung behindert, kann bei einem chirurgischen Eingriff vorne am Hals ein Luftröhrenschnitt vorgenommen werden, sodass die betroffene Person besser atmen kann. Eine solche Öffnung bezeichnet man als Tracheotomie.

Wenn der Krebs gestreut hat, ist eine Chemotherapie eine Option. Liegen in den Krebszellen Mutationen in bestimmten Genen vor, kann eine zielgerichtete Therapie sinnvoll sein: 

• Dabrafenib (TAFINLAR) und Trametinib (MEKINIST)  können zur Behandlung von Tumoren verwendet werden, die bestimmte Mutationen im BRAF-Gen aufweisen.
• Selpercatinib (RETSEVMO) eignet sich zur Therapie von Tumoren mit bestimmten Mutationen im RET-Gen.
• Larotrectinib (VITRAKVI) und Entrectinib (ROZLYTREK) eigenen sich zur Behandlung von Tumoren mit Mutationen im NTRK-Gen.

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