Operative Behandlung von Prostatakrebs

• Radikale retropubische Prostatektomie

Bei dieser offenen Operation macht der Chirurg einen 7,6 bis 10 cm langen Schnitt vom Bauchnabel bis zum Schambein. Sie erhalten für diese Operation entweder eine Vollnarkose, eine Spinalanästhesie oder eine Epiduralanästhesie (Betäubung der unteren Körperhälfte) in Kombination mit einem Beruhigungsmittel unter der Operation.
Besteht das Risiko, dass der Krebs bereits die benachbarten Lymphknoten befallen hat (aufgrund Ihres PSA-Werts, des Befunds der Prostatabiopsie und anderer Faktoren) werden bei der Operation möglichweise auch einige Lymphknoten entnommen (Lymphknotendissektion). Die Lymphknoten werden ins Labor geschickt, um dort auf Krebszellen untersucht zu werden.
Nach der Entfernung der Prostata wird Ihnen – immer noch unter Narkose – ein Katheter (dünner, flexibler Schlauch) in den Penis eingeführt, der Sie beim Entleeren der Blase unterstützt. Der Katheter liegt normalerweise ein bis zwei Wochen. Sobald er entfernt wurde, können Sie wieder ganz normal urinieren. Normalerweise bleiben Sie nach der Operation einige Tage im Krankenhaus (zwei bis fünf Tage), und im Anschluss müssen Sie sich einige Wochen lang (vier bis sechs Wochen) schonen.

• Radikale perineale Prostatektomie 

Bei diesem chirurgischen Eingriff erfolgt der Schnitt zwischen Anus und Skrotum (im Perineum). Dieses Verfahren kommt seltener zum Einsatz, da dabei ein erhöhtes Risiko für anschließende Erektionsprobleme besteht und eine Entfernung der Lymphknoten auf diesem Wege nicht möglich ist. Allerdings dauert diese Operation meist weniger lang, was dann eine Option sein kann, wenn Sie an anderen Beschwerden leiden, die eine retropubische Operation erschweren. Sie kann genauso kurativ sein wie der retropubische Ansatz. Eine perineale Operation verursacht häufig weniger Schmerzen, und man kann von einer schnelleren Erholung des Patienten als nach einem retropubischen Eingriff ausgehen.
Nach der Entfernung der Prostata führt man Ihnen – immer noch unter Narkose – einen Katheter (dünner, flexibler Schlauch) in den Penis ein, der Sie beim Entleeren der Blase unterstützt. Der Katheter liegt normalerweise ein bis zwei Wochen. Sobald er entfernt ist, können Sie wieder ganz normal urinieren. Vermutlich bleiben Sie nach der Operation einige Tage im Krankenhaus (zwei bis fünf Tage), und im Anschluss müssen Sie sich einige Wochen lang (vier bis sechs Wochen) schonen.

• Radikale laparoskopische Prostatektomie

Bei einer radikalen laparoskopischen Prostatektomie werden zur Entfernung der Prostata mehrere kleine Schnitte in die Bauchdecke gesetzt. Eines der OP-Instrumente ist am Ende mit einer Kamera versehen, sodass die Chirurgin in das Körperinnere sehen kann.
Die radikale laparoskopische Prostatektomie hat einige Vorteile gegenüber der radikalen offenen Prostatektomie, insbesondere sind Blutverlust und Schmerzen geringer, der Krankenhausaufenthalt kürzer (normalerweise nicht mehr als ein Tag), die Patienten erholen sich schneller, und der Blasenkatheter liegt deutlich kürzer.
Schwere Nebenwirkungen wie Erektionsprobleme und Inkontinenz sind in etwa dieselben wie bei einer offenen Prostatektomie. Es kann bei diesem Verfahren ein wenig länger dauern, bis der Patient seine Blase wieder kontrollieren kann.
Ob die Operation erfolgreich verläuft, hängt bei beiden Verfahren von der Erfahrung und den Fähigkeiten des Operateurs ab.

• Roboterassistierte radikale Prostatektomie

Bei diesem Verfahren erfolgt der laparoskopische Eingriff mithilfe eines robotischen Systems. Die Chirurgin sitzt dabei an einer Bedienkonsole im OP und steuert von dort aus die Roboterarme, um über verschiedene Schnitte im Bauchraum zu operieren.
Die roboterassistierte Prostatektomie bietet diverse Vorteile gegenüber dem offenen Operationsverfahren: Sie ist weniger schmerzhaft, es gibt weniger Blutverlust, und die Patienten erholen sich schneller von dem Eingriff. Was jedoch Nebenwirkungen wie Urininkontinenz und Erektionsstörungen betrifft, gibt es wohl keinen Unterschied zwischen der roboterassistierten Prostatektomie und den anderen Verfahren.
Für die Chirurgin liegt der Vorteil eines robotischen Systems in der leichteren Handhabung und der Möglichkeit der präziseren Instrumentenführung. Wichtigster Faktor für eine erfolgreiche Operation mit dem ein oder anderen laparoskopischen Verfahren sind die Erfahrung und Fähigkeiten der Operierenden.

Möglicherweise sind Sie nicht in der Lage, Ihren Harndrang zu kontrollieren, oder es kommt zu unfreiwilligen Urinverlusten bis zur kompletten Entleerung der Blase. Harninkontinenz ist nicht nur eine körperliche Belastung, sondern kann sich auch auf die Psyche und das soziale Leben auswirken.

Man unterscheidet im Wesentlichen zwischen den folgenden Formen von Inkontinenz:

• Bei der sogenannten Belastungsinkontinenz kommt es zu unkontrollierten Urinverlusten, wenn Sie husten, lachen, nießen oder sich körperlich anstrengen. Die Belastungsinkontinenz ist die Inkontinenzform, die am häufigsten nach einer Prostataoperation auftritt. Sie hängt mit einer vorübergehenden Funktionseinschränkung des Blasen- und Blasenschließmuskels zusammen. Eine Belastungsinkontinenz ist häufig vorübergehend. Sie kann in den Wochen nach dem Eingriff auftreten.
• Bei einer Blasenentleerungsstörung haben Sie, wie der Name schon sagt, Schwierigkeiten, Ihre Blase zu entleeren. Das Wasserlassen dauert sehr lange, und Sie haben einen schwachen, tröpfelnden Harnstrahl. Diese Form der Inkontinenz wird im Allgemeinen durch eine Verengung des Blasenausgangs durch Narbengewebe verursacht.
• Charakteristisch für die Dranginkontinenz ist ein plötzlich auftretender, starker Harndrang, sodass es die Betroffenen häufig nicht bis zur Toilette schaffen. Meist ist der Urinverlust nicht sehr groß. Dranginkontinenz tritt auf, wenn die Blase zu empfindlich reagiert, wenn sie sich mit Urin füllt.
• Bei der selten auftretenden dauerhaften Inkontinenz haben die Betroffenen keine Kontrolle mehr über ihren Harndrang. 

Nach einem operativen Eingriff aufgrund eines Prostatakarzinoms kehrt die normale Harnkontrolle im Allgemeinen nach mehreren Wochen oder Monaten wieder zurück. Zur Minderung der Inkontinenz kann ein gezieltes Beckenbodentraining unmittelbar vor und/oder nach der Operation nützlich sein. Meistens gehen die Inkontinenzbeschwerden rasch zurück, doch vereinzelt können sie auch länger als ein Jahr andauern. In diesen Fällen erfolgt eine entsprechende Behandlung (Sphinkterunterspritzung, suburethrale Schlingen [male sling], paraurethrale Ballonkompression, artifizieller Sphinkter).
In der Regel lässt sich aus medizinischer Sicht nicht mit Sicherheit sagen, ob Sie nach einer Operation betroffen sein werden. Bei älteren Männern besteht eine größere Neigung zu Inkontinenzproblemen als bei jüngeren Männern.

Von einer erektilen Dysfunktion spricht man, wenn der Betroffene nicht in der Lage ist, eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten.

Erektionsstörungen treten nach dem Eingriff häufig auf. Eine Erektion wird von zwei winzigen Nervensträngen kontrolliert, die an beiden Seiten entlang der Prostata verlaufen. Bei der Operation versucht man, diese Gefäß-Nerven-Bündel nicht zu verletzten, doch wenn der Krebs die Nerven bereits befallen hat oder sehr nah an sie heranreicht, müssen sie operativ entfernt werden.

Ob Sie nach der Operation in der Lage sein werden, eine Erektion zu erreichen, hängt von Ihrem Alter und Ihrem „Standvermögen“ vor der Operation ab, außerdem davon, ob Nerven durchtrennt wurden. Sie müssen damit rechnen, dass Ihre Erektionsfähigkeit etwas beeinträchtigt sein wird.

Wenn die Gefäß-Nerven-Bündel nicht erhalten werden können oder verletzt werden, können Sie keine spontanen Erektionen mehr erreichen, doch unter Anwendung bestimmter weiter unten beschriebener Hilfsmittel werden Erektionen noch immer möglich sein.

Bleiben die Gefäß-Nerven-Bündel erhalten, werden Sie auch zukünftig noch Erektionen haben können, doch nach der Operation kann es einige Monate dauern, bis Sie wieder einen Zustand erreichen, der mit dem vor dem Eingriff vergleichbar ist. Eine Verbesserung tritt meistens in den zwei auf die Operation folgenden Jahren ein. Da Sie während der ersten Monate vermutlich keine spontanen Erektionen erreichen können, müssen Sie in dieser Zeit auf medikamentöse Unterstützung oder andere Verfahren zurückgreifen.

Sprechen Sie auf jeden Fall mit Ihrem Arzt über Ihre Situation. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine erektile Dysfunktion zu behandeln.

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5)
Am häufigsten angewendet werden Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5) wie Sildenafil (Viagra), Vardenafil und Tadalafil (Cialis). Diese Medikamente, die oral verabreicht werden, wirken nicht, wenn die Nerven, die die Erektion kontrollieren, beschädigt oder entfernt wurden. Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Medikamente sind Kopfschmerzen, Hitzewallungen, Magenschmerzen, Lichtempfindlichkeit und eine verstopfte oder laufende Nase. Selten verursachen sie Sehstörungen oder sogar Blindheit. Einige andere Medikamente wie Nitropräparate, die zur Behandlung von Angina pectoris oder Herzinsuffizienz verwendet werden, können zu Problemen führen, wenn Sie PDE-5-Hemmer einnehmen. Sprechen Sie darum unbedingt mit Ihrer behandelnden Ärztin, die weiß, welche Medikamente Sie nehmen.

Alprostadil
Alprostadil ist eine synthetische Version des Prostaglandins (PGE1), einer körpereigenen Substanz des Menschen, die eine Erektion bewirkt. Das Medikament kann nahezu schmerzfrei fünf bis zehn Minuten vor dem Geschlechtsakt an der Peniswurzel injiziert oder mit einem Applikator als Zäpfchen (Muse) in die Harnröhre eingebracht werden. Außerdem gibt es eine Creme (Vitaros), die in die Harnröhre eingebracht wird. Es können Nebenwirkungen wie Schmerzen und Schwindel auftreten, doch sie sind im Allgemeinen nicht sehr ausgeprägt.

Vakuumpumpen
Eine weitere mögliche Erektionshilfe sind Vakuumpumpen, bekannt auch als Penispumpen. Sie eignen sich insbesondere für Patienten, die aus medizinischen Gründen keine Medikamente gegen Erektionsstörungen nehmen können. Eine solche Pumpe besteht aus einem Zylinder, der über den Penis gestülpt und möglichst luftdicht an den Genitalbereich angelegt wird. Die Spitze des Zylinders ist mit einer Pumpe verbunden. Wenn man beginnt zu pumpen, entsteht in dem Zylinder ein Unterdruck, es fließt mehr Blut in die Schwellkörper des Penis, und es kommt zu einer Erektion. Dann wird ein Penisring über das Glied gestreift, sodass das Blut nicht zurückfließt. Auf diese Weise bleibt der Penis steif. Nach dem Geschlechtsverkehr wird der Ring wieder abgezogen.
Wenn eine Kontraindikation für medikamentöse Erektionshilfen besteht oder diese nicht zum Erfolg führen, ist eine weitere Option das Einlegen einer Penisprothese (Penisimplantat). 

Nach einer radikalen Prostatektomie kann es nicht mehr zum Samenerguss kommen. Zwar sollte der Orgasmus auch nach der Operation noch angenehm sein, doch es wird kein Sperma mehr ausgestoßen. Man spricht dann von einer trockenen Ejakulation. Das liegt daran, dass die Drüsen, die einen erheblichen Teil der Samenflüssigkeit produzieren (die Samenbläschen und die Prostata), entfernt und die Samenleiter abgebunden wurden. Da jedoch eine Ejakulation nicht Voraussetzung für Empfinden von Lust ist, bleibt diese erhalten.

Bei einer radikalen Prostatektomie werden die Samenleiter, die von den Hoden (wo die Spermien produziert werden) zur Harnröhre führen, über die die Spermien den Körper verlassen, durchtrennt. Die Hoden produzieren zwar weiterhin Spermien, doch es kommt nicht mehr zum Samenerguss. Das bedeutet, dass Sie auf natürlichem Wege kein Kind mehr zeugen können. Wenn Sie den Plan haben, Vater zu werden, sollten Sie vor Beginn der Behandlung mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin darüber sprechen, sodass Maßnahmen getroffen werden können, die es Ihnen weiterhin ermöglichen, Vater zu werden (Einfrieren von Spermien).

Ein Lymphödem ist zwar eine seltene Komplikation, doch sie kann vor allem dann auftreten, wenn viele Lymphknoten in der Nähe der Prostata entfernt wurden. Wenn Lymphknoten entfernt werden, kann sich im Laufe der Zeit Lymphflüssigkeit in den Beinen oder im Genitalbereich stauen, und es kommt zu Schwellungen und Schmerzen. Ein Lymphödem kann im Normalfall physiotherapeutisch behandelt werde, doch es verschwindet nicht mehr vollständig.

Durch eine Prostatektomie steigt das Risiko, in der Folge einen Leistenbruch zu erleiden.