Karzinom in situ
Von einem Karzinom in situ spricht man, wenn die Tumorzellen sich ausschließlich in den Milchgängen (DCIS für Duktales Carcinoma in situ) oder in den Brustdrüsen (LCIS für Lobulares Carcinoma in situ) befinden.
Die Behandlung eines duktalen Karzinoms in situ (DCIS) besteht grundsätzlich in einer lokoregionären, also einer lokal begrenzten, Therapie. Das kann sein:
- eine brusterhaltende Operation (Tumorektomie) mit anschließender Strahlentherapie. In bestimmten Fällen kann während der Operation die Entnahme des Sentinel- oder Wächterlymphknotens erfolgen;
- eine Brustamputation (Mastektomie), bei der die gesamte Brust, in der sich der Tumor befindet, entfernt wird. Je nach Fall kann während des Eingriffs auch die Entfernung des Sentinel- oder Wächterlymphknotens erfolgen.
Die Behandlung von lobulären Karzinomen in situ (LCIS) besteht im Allgemeinen in einer engmaschigen Beobachtung. In bestimmten Fällen kann eine operative Biopsie oder Entnahme des Tumors erfolgen.
Infiltrierender Brustkrebs (ohne Metastasen)
Man spricht von einem infiltrierenden Brustkrebs, wenn die Krebszellen in das Gewebe rund um den Ursprungsort des Tumors – die Drüsenläppchen oder die Milchgänge – vordringen.
Die Behandlung eines infiltrierenden Mammakarzinoms besteht im Wesentlichen aus einer lokoregionären Therapie:
- entweder eine brusterhaltende Operation mit Entfernung von Lymphknoten (Entfernung des Wächterlymphknotens oder Lymphknotenausräumung) mit anschließender Strahlentherapie;
- Mastektomie mit Entfernung von Lymphknoten (Entfernung des Wächterlymphknotens oder Lymphknotenausräumung), bei Bedarf mit anschließender Strahlentherapie.
Ergänzend zu dieser grundlegenden Behandlung können bei Vorliegen von Risikofaktoren für einen Rückfall noch weitere Therapien erfolgen. Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv bei Brustkrebs zählen:
- Größe des Tumors;
- Grading, d.h., wie aggressiv er ist;
- eventueller Befall der Lymphknoten und Anzahl der befallenen Lymphknoten;
- Hormonempfindlichkeit des Tumors;
- eventuelle Überexpression von HER2.
Liegen Risikofaktoren für einen Rückfall vor, prüft das Behandlungsteam, ob die folgenden zusätzlichen Therapien sinnvoll sind:
- bei einer brusterhaltenden Operation: Strahlentherapie der Brustdrüse +Bestrahlung der Lymphknoten
- bei einer Brustamputation: Bestrahlung der Brustwand +Bestrahlung der Lymphknoten
- unabhängig von der Art der Operation:
- Chemotherapie, eventuell in Kombination mit einer zielgerichteten Therapie, falls der Tumor HER2-positiv ist;
- Hormontherapie, sofern der Tumor hormonempfindlich ist.
In jedem Fall besteht das Ziel darin, das Rezidivrisiko zu senken und die Heilungschancen zu verbessern.
In bestimmen Fällen, etwa wenn es sich um einen inflammatorischen Brustkrebs handelt oder der Tumor zu groß ist, um ihn sofort zu entfernen, erfolgt vor dem chirurgischen Eingriff eine sogenannte neoadjuvante medikamentöse Therapie (Chemotherapie oder – bei einem hormonsensiblen Tumor – Hormontherapie).
Wenn ergänzend zur Operation nur eine Strahlentherapie erfolgt, sollte diese spätestens zwölf Wochen nach dem Eingriff beginnen.
Wenn nach der Operation eine Chemotherapie (je nach HER2-Status des Tumors eventuell in Kombination mit einer zielgerichteten Therapie) und eine Strahlentherapie vorgesehen sind, erfolgt die Chemotherapie meistens zuerst, denn bestimmte Chemotherapeutika haben schwerere Nebenwirkungen, wenn sie nach der Strahlentherapie verabreicht werden. Um das zu verhindern, erfolgt die Strahlentherapie erst, wenn die Chemotherapie abgeschlossen ist. Dabei sollte die Strahlentherapie spätestens nach fünf Wochen beginnen.
Außerdem sollten zwischen der Operation und dem Beginn der Bestrahlungen höchstens sechs Monate liegen. Wenn eine Hormontherapie erfolgen soll, geschieht das im Anschluss an die Strahlentherapie.
Metastasierender Brustkrebs
Beim metastasierenden Brustkrebs liegen Fernmetastasen in anderen Teilen des Körpers (meistens in Knochen, Lunge oder Leber) vor.
Die grundlegende Behandlung von metastasierendem Brustkrebs besteht in einer systemischen Therapie auf der Basis von Medikamenten – also Chemotherapeutika, eventuell eine zielgerichtete Therapie und/oder, sofern der Tumor hormonempfindlich ist, eine Hormontherapie.
In bestimmten Fällen wird die medikamentöse Behandlung mit einer lokoregionären Therapie wie einer Operation und/oder einer Bestrahlung des Tumors oder der Metastasen kombiniert.
Triple-negativer Brustkrebs
Bei triple-negativem Brustkrebs liegen weder Östrogen- oder Progesteron- noch HER2-Rezeptoren vor. Angesichts des Fehlens dieser Rezeptoren gilt triple-negativer Brustkrebs als eigene Form des Brustkrebses, für den spezifische, jedoch begrenzte Behandlungsoptionen bestehen. Da für seine Behandlung weder eine Hormontherapie noch HER2-Medikamente infrage kommen, ist die Chemotherapie die wichtigste Option für eine systemische Behandlung. Triple-negativer Brustkrebs spricht zwar häufig sehr gut auf die Chemotherapie an, doch es kommt häufiger zu Rückfällen als bei anderen Brustkrebserkrankungen.
Meistens handelt es sich bei triple-negativem Brustkrebs um aggressive, hochgradige Tumoren, die schnell wachsen und sich verbreiten.
Je nach Stadium der Erkrankung gibt es bei der Behandlung von triple-negativem Brustkrebs unterschiedlich Therapieansätze.
- Triple-negativer Brustkrebs, Stadium I–III
Befindet sich der Tumor im Frühstadium und ist ausreichend klein für eine Operation, kann eine brusterhaltende Operation mit Überprüfung der Lymphknoten erfolgen. In bestimmten Fällen kann nach dem Eingriff eine Strahlentherapie erwogen werden.
Bei den systemischen Behandlungen ist die Chemotherapie die wichtigste Behandlungsoption. Zur Verkleinerung eines großen Tumors kann sie vor dem chirurgischen Eingriff erfolgen (neoadjuvante Therapie). Zur Senkung des Rezidivrisikos kann auch nach der Operation eine Chemotherapie verabreicht werden (adjuvanten Chemotherapie).
- Triple-negativer Brustkrebs, Stadium IV
Liegen Fernmetastasen in anderen Körperbereichen vor (Stadium IV), erfolgt häufig zuerst eine Chemotherapie. Die am häufigsten verwendeten Chemomedikamente sind Anthrazykline, Taxane und Capecitabin, Gemcitabin und Eribulin.
Für Frauen mit triple-negativem Brustkrebs, bei denen eine BRCA-Mutation vorliegt und deren Krebs nicht mehr auf die gängigen Chemomedikamente reagiert, kommen unter Umständen platinbasierte Medikamente (wie Cisplatin oder Carboplatin) oder eine zielgerichtete Therapie mit PARP-Inhibitoren (wie Olaparib [LYNPARZA] und Talazoparib [TALZENNA]) infrage.
Bei fortgeschrittenem triple-negativer Brustkrebs mit PD-L1-Überexpression ist als First-Line-Therapie eine Immuntherapie eine Option: Atezolizumab mit Abraxan (albumin-gebundene Formulierung von Paclitaxel). Das Protein PD-L1 liegt bei rund 20 % der triple-negativen Brustkrebserkrankungen vor.
Wie erfolgt die Behandlungsentscheidung?
Im Rahmen einer Tumorkonferenz wird auf der Grundlage von Good-Practice-Empfehlungen ein Therapievorschlag erarbeitet.
Für den Behandlungsvorschlag werden die folgenden Faktoren berücksichtigt:
- Art und Lage des vorliegenden Tumors
- Handelt es sich um einen unizentrischen oder multifokalen Tumor (besteht nur ein Krebsherd oder liegen mehrere räumlich getrennte Herde vor)?
- Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose
- Grading
- Hormonrezeptor- oder HER2-Status;
- eventuelle Gegenanzeigen für die Behandlungen;
- Ihr allgemeiner Gesundheitszustand, Ihr Alter; Ihre persönliche medizinische und chirurgische Vorgeschichte; eventuelle familiäre Häufung von Krebserkrankungen
- Ihre Meinung und Ihre Präferenzen
Die Behandlungziele können je nach Fall variieren:
- Entfernung des Tumors oder der Metastasen
- Senkung des Rezidivrisikos
- Verlangsamung des Wachstums von Tumor oder Metastasen
- Verbesserung der Lebensqualität der Patientin durch Linderung der krankheitsbedingten Symptome
